在職職工住院津貼綜合互助保障活動(津貼+重疾)
[來源︰權益部][作者︰不詳][發布日期︰2016.05.27]

      為緩解職工因病住院期間或首次確診患上重大疾病導致醫療費用支出增加和收入減少帶來的經濟負擔,根據《中國職工保險互助會職工互助保障辦法》的規定,制定《在職職工住院津貼綜合互助保障活動(津貼+重疾)(以下簡稱“本活動”)實施細則》。

第一條 活動的基本內容
  

      參加本活動後,在互助保障有效期內會員因病在《醫院分級管理辦法(試行草案)》規定的二級(含二級,下同)以上醫療機構住院治療超過規定時間後;或者首次確診患有本活動所列的15類重大疾病的一種或多種時,會員可按照本活動有關規定領取互助金,用于緩解會員家庭經濟困難。


第二條 參加本活動的條件和辦法
  

     凡身體健康,能夠正常參加所在單位工作,年齡在16至60周歲的在職職工(含正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時職工),都可以通過其所在單位的工會向中國職工保險互助會(以下簡稱“本會”)在當地的辦事處(以下簡稱“辦事處”)申請參加本活動,成為本會會員。
為保證會員享有公平的權益,本會只接受由基層工會統一組織職工參加本活動。參加本活動的職工不得少于全體職工的80%;100人以下的單位要全體參加。


第三條 參加本活動的規定
  

    1.參加本活動會費標準為每人80元,交納會費後互助保障期在約定時間統一生效。互助保障期一經生效中途不得退出本活動。
    2.本活動保障期為一年,期滿續保另辦手續。保障期滿後,無論會員是否已享受互助金待遇,所交納會費不再返還。
    3.會員所在單位應提供參加本活動的會員名單,包括︰姓名、性別、身份證號碼等信息。
    4.在互助保障期內會員只允許參加一次本活動,超出次數視為無效。對已參加活動的單位,本年度內新增人員參加活動原則上將在下一年度本單位續保時統一辦理。
    5.參加本活動的會員在約定生效的互助保障期開始之日起按照不同保障責任執行相應的觀察期。互助保障期滿後,符合參加條件的會員在15日(含本數,下同)內繼續參加本活動將不再受上述期限的限制,超過15日後續保仍須執行觀察期。


第四條 參加本活動的待遇和相關規定
 

  (一)住院津貼保障待遇和相關規定︰
    1.本活動觀察期為30日,首次參加的會員因病在二級以上醫院住院治療的,會員觀察期內住院治療不享受住院津貼待遇;
    2.在互助保障期生效以後,會員在二級以上醫院因病住院治療超過3日(不含)以上的有效住院治療天數,在同一住院治療期間內可以領取每日50元,最多不超過4500元住院津貼互助金;
    本活動中有效住院治療天數是指,會員在互助保障活動生效後扣除觀察期的互助保障有效期內,實際住院治療天數扣減3日,為計算住院津貼的有效天數。
    3.互助保障期內因病住院且需要在異地住院治療的會員,會員在二級以上醫院,因病住院治療超過3日(不含)以上的有效住院治療天數,在同一住院治療期間內可以領取每日40元,最多不超過3600元住院津貼互助金;
    4.會員在同一互助保障期內,無論何種病因,多次住院治療的,只能領取兩次住院津貼互助金,辦事處累計給付的住院津貼達到規定的次數或者金額時,會員住院津貼保障待遇終止;
    5.會員在觀察期因病住院治療的,或在活動期滿沒有繼續參加本活動的,按照會員保障有效期內有效住院治療天數計算會員應當領取的住院津貼;
    6.因病情需要轉診治療的,必須提供國家規定的正式轉診單據,且轉診醫院等級不得低于首診醫院,在住院津貼時間計算上視同一次住院。如果轉診醫院等級低于首診醫院,則按照兩次住院計算。
  (二)重大疾病保障待遇和相關規定
    1.重大疾病保障待遇
    (1)在本活動生效30日(含)內,會員首次確診患有15類重大疾病的一種或者多種時,不享受領取重大疾病的互助金待遇;
    (2)在本活動生效30日後90日(含)內,會員首次確診患有15類重大疾病的一種或者多種時,可以一次性領取慰問金500元,重大疾病保障待遇終止;
    (3)在本活動生效90日(不含)後,會員首次確診患有上述15類重大疾病中的一種或者多種時,可以一次性領取10,000元重大疾病互助金,重大疾病保障待遇終止;
    (4)參加本活動前已患有本活動規定的一種或多種重大疾病的會員,對既往疾病不再享受重大疾病保障待遇;
    (5)對參加本活動並按照規定領取互助金的會員,互助保障期滿後再次續保時,對既往疾病不再享受重大疾病保障待遇。
      2.本活動所指的重大疾病包括以下15類︰
    (1)急性心肌梗塞     指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件︰?典型臨床表現,例如急性胸痛等;?新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞;?心肌黴或肌鈣蛋白有診斷意義的升高,或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化;?發病90天後,經檢查證實左心室功能降低,如左心室射血分數低于50%。
    (2)冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術)  指為治療嚴重的冠心病,實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。 冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其它非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障範圍內。
    (3)惡性腫瘤   指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散,浸潤和破壞周圍正常組織,可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷,臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)的惡性腫瘤範疇。
下列疾病不在保障範圍內︰
     ?原位癌;
     ?相當于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;
     ?皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌);
     ?TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌。
    (4)終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)  指雙腎功能慢性不可逆性衰竭,達到尿毒癥期,經診斷後已經進行了至少90天的規律性透析治療或實施了腎髒移植手術。
    (5)重大器官移植術或造血干細胞移植術重大器官移植術   指因相應器官功能衰竭,已經實施了腎髒、肝髒、心髒、胰髒或肺髒的異體移植手術。造血干細胞移植術,指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤,已經實施了造血干細胞(包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞)的異體移植手術。
    (6)白血病   指惡性白血球過多癥,出現全身髒器轉移,經治療仍喪失勞動能力和生活自理能力者,但慢性淋巴性白血病除外。
    (7)良性腦腫瘤  指腦的良性腫瘤,已經引起顱內壓增高,臨床表現為視神經乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等,並危及生命。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實,並須滿足下列至少一項條件︰?實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術;?實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障範圍內。
    (8)嚴重燒、燙傷   指燒、燙傷面積佔30%以上(含本數);或者Ⅲ度以上燒、燙傷面積佔10%以上;或者燒、燙傷面積雖然不足30%,但有下列情況之一者︰?全身病情較重或已有休克者。?有復合傷、合並傷或化學中毒者。?重度吸入性損傷。
    (9)癱瘓   指因疾病導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失,指疾病確診180天後,每肢三大關節中的兩大關節仍然完全僵硬,或不能隨意識活動。
    (10)多個肢體缺失  指因疾病導致兩個或兩個以上肢體自腕關節或踝關節近端(靠近軀干段以上)全性斷離。
    (11)嚴重運動神經元病  是一組中樞神經系統運動神經元的進行性變性疾病,包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。
    (12)雙目失明  指因疾病導致雙眼視力永久不可逆性喪失,雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件︰?眼球缺失或摘除;?矯正視力低于0.02(采用國際標準視力表,如果使用其它視力表應進行換算);?視野半徑小于5度。
    (13)語言能力喪失  指因疾病導致完全喪失語言能力,經過積極治療至少12個月(聲帶完全切除不受此時間限制),仍無法通過現有醫療手段恢復。
精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障範圍內。
    (14)重癥帕金森病  是一種中樞神經系統的退行性疾病,臨床表現為震顫麻痹、共濟失調等。須滿足下列全部條件︰?藥物治療無法控制病情;?自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
    繼發性帕金森綜合征不在保障範圍內。
    (15)嚴重阿爾茨海默病  指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失,臨床表現為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退,其日常生活必須持續受到他人監護。須由頭顱斷層掃描   (CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實,且自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
神經官能癥和精神疾病不在保障範圍內。


第五條 發生以下情況之一的,會員不享受本活動保障待遇︰
  

    一、發生以下情況之一的,會員不享受本活動規定的保障待遇︰
    1.戰爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或者其他類似的的武裝叛亂期間;
    2.原子能、核能裝置的污染或輻射造成的疾病;
    3.不可抗力的自然災害;
    4.違法犯罪行為,從事違法、犯罪活動期間或者被依法拘留、服刑期間;
    5.故意行為,挑釁而導致的打斗、被襲擊或被謀殺;
    6.會員或其所在單位故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他欺騙行為;
    7.酗酒或者受酒精、毒品、管制藥品影響;
    8.酒後駕駛、無有效駕駛執照駕駛、駕駛無有效行駛證或者駕駛與駕照不符的機動交通工具;
    9.醫療事故導致的;
    10.不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩(含難產)、流產、墮胎、節育(含絕育);
    11.所有由精神科疾病導致的;
    12.非認可的醫療機構。
    二、除第五條第一款外,發生以下情況之一的,會員不享受本活動住院津貼保障待遇︰
    1. 會員參加本活動前已經因病住院治療的;
    2.會員采取掛床位或因延遲辦理出院、結算手續等產生的住院治療天數;
    3.療養、體檢、康復治療;
    4.工傷、生育、職業病、由責任方承擔的或者由國家負擔醫療費的新發、突發傳染病導致的;
    5.其它非因疾病原因住院治療。
    三、除第五條第一款外,發生以下情況之一的,會員不享受重大疾病保障待遇︰
    1.會員在參加本活動前已經或曾經患有本活動所列疾病的任何一種或多種,或由其它疾病轉移致使會員患有本活動所列疾病;
    2.醫院誤診;
    3.工傷、生育、職業病、由責任方承擔的或者其他非疾病原因導致的。


第六條 互助金的受領人
   

    住院津貼互助金和重大疾病慰問金、互助金由會員本人受領。


第七條 互助金的申領手續
  

    1.會員住院治療結束或者首次確診患有15類重大疾病之日起10日內,應告知辦事處以便進行調查;
    2.會員通過其所在單位工會向辦事處申請領取互助金時,應填寫《互助金申請書》,提供完整的事件經過書面說明、會員的身份證復印件、會員本人的銀行卡號及開戶行名稱、參加本活動證明、會員名單復印件、會員所在單位出具的相關證明;
    3.會員需提供由二級以上醫療機構出具的住院病案首頁,醫囑單,住院用藥治療清單,入院、出院記錄(需加蓋醫院病案室專用章),以及需要由會員提供的其他證明材料;
    4.會員申請領取重大疾病互助金時,應同時提供本會指定或認可的二級以上醫療機構出具的附有病歷、必要病理檢驗報告、血液檢驗及其他科學診斷報告的診斷書、手術證明及病歷調查委托書等;
    5.會員在醫療機構住院治療結束後(以醫療費用專用收據上打印的起止日期為準)或者重大疾病確診之日起次日零時開始,兩年內不向辦事處提出互助金申領手續的,視同為放棄申請互助金的權利;
    6.其它必要文件或證明。


第八條 其他約定事項
   

    1.本活動所指的15類重大疾病的判定按照國家有關疾病診斷標準的規定。
    2.為維護全體會員權益,本活動隨社會經濟發展狀況及國家有關政策變化將進行適當調整。
    3.對本活動執行中有關內容發生爭議,由中國職工保險互助會專家委員會進行最終裁定。

 


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